Il mal di pancia è sicuramente uno dei fastidi più comuni e ricorrenti nella nostra vita. Quando diciamo “ho male all’addome” o “mi fa male la pancia” possiamo avere l’impressione che si tratti di un disturbo piuttosto generico e non ben precisato. In realtà, esistono diversi tipi di mal di pancia che è possibile distinguere essenzialmente sulla base di due componenti: la localizzazione e l’intensità. Questi due aspetti del mal di pancia sono degli indicatori fondamentali che ci consentono di intuire se il dolore addominale sia causato da un piccolo problema passeggero, da un malessere cronico, oppure da una malattia acuta che richiede cure mediche tempestive.
Le nove regioni dell’addome
Da un punto di vista anatomico l’addome è normalmente suddiviso in tre piani orizzontali (superiore, centrale e inferiore) ognuno dei quali è composto da tre regioni per un totale di nove aree addominali. La regione superiore dell’addome è suddivisa in regione epigastrica, regione ipocondriaca destra e sinistra. La regione centrale è composta dalla regione ombelicale e dalla regione lombare destra e sinistra. Infine la regione addominale inferiore è suddivisa in regione ipogastrica e regione iliaca destra e sinistra (vedi immagine). I dolori addominali possono essere estesi a più regioni -in tal caso si parla di dolore addominale generalizzato– oppure possono essere circoscritti a una specifica area.
Interpretare il mal di pancia a partire dalla sua localizzazione e intensità
Dolore addominale diffuso
- Infiammazione acuta di uno degli organi del sistema gastrointestinale: si tratta di un dolore addominale diffuso e piuttosto violento dovuto a un’infiammazione diretta del colon oppure di un’infiammazione di uno degli altri organi del sistema gastrointestinale che, trasmettendo il dolore al colon, lo irradia a tutta l’area addominale. Il colon attraversa infatti tutte e nove le regioni addominali e, per questo motivo, un’infiammazione diretta o indiretta di esso produce un dolore addominale generalizzato (Carlberg et al. 2016).
- Disturbi psicosomatici: lo stress e l’ansia possono produrre una gran varietà di disturbi che, come la colite spastica, colpiscono tutta l’area addominale. Una situazione di tensione psichica può determinare una contrattura della muscolatura liscia e la comparsa di sacche d’aria legate al consumo troppo rapido di cibo con un dolore addominale che può essere continuo o crampiforme. Tale situazione si associa spesso a un’alterazione nella frequenza dell’evacuazione con fenomeni di diarrea o, al contrario, di stipsi.
- Disbiosi: un disequilibrio nel microbiota intestinale può produrre un dolore addominale generalizzato caratterizzato da andamento ondulatorio e mai molto violento.
- Intolleranze alimentari: il consumo di cibi verso cui siamo intolleranti può provocare bruciore allo stomaco, crampi e diarrea.
- Malattie autoimmuni: due importanti malattie autoimmuni possono provocare dolore addominale esteso. La prima è la celiachia (ovvero il mancato assorbimento del glutine con distruzione dei villi intestinali ed espulsione dei nutrienti senza un loro effettivo assorbimento) che produce dolori crampiformi e diarrea. La seconda è il morbo di Crohn (infiammazione su base autoimmune del colon con feci sanguinolente o con presenza di muco) caratterizzato da un dolore sordo e prolungato nel tempo.
- Ostruzione del colon (o intestino crasso): un dolore diffuso al colon, quindi dell’intera regione addominale, può essere dovuto a un’ostruzione del colon causata da un banale fecaloma. Se c’è un ostacolo alla corretta espulsione delle feci, il colon cerca di forzare l’ostacolo contraendosi e rilasciandosi generando un dolore di tipo ondulatorio. Il dolore si riduce quando il colon si decontrae. Negli anziani la stipsi, spesso dovuta a scarsa idratazione e poco movimento, è una delle cause più frequenti di ostruzione del colon. Un’altra possibile causa di ostruzione del colon è la formazione di un volvolo (ritorcimento su stesso del colon) con impossibilità delle feci di proseguire. Il volvolo determina un’occlusione che, nei casi più gravi, impedisce al sangue di irrorare il colon determinando un vero e proprio ‘infarto dell’intestino’ che necessita un intervento chirurgico tempestivo. Un’altra possibile causa di stenosi del colon e mancata espulsione delle feci è la presenza di un tumore del colon. Quest’ultima possibilità va valutata attentamente da parte del medico con la prescrizione di appositi esami.
Dolore localizzato nella regione addominale superiore
- Dolore nell’ipocondrio destro: spesso è in corrispondenza del fegato. Potrebbe essere causato da patologie epatiche (epatite, ascesso, tumore primitivo del fegato); tuttavia, più frequentemente, non è provocato dal fegato stesso, bensì dall’infiammazione di parti vicino a esso come la capsula glissoniana, un tessuto connettivo che riveste vasi e nervi a livello dell’ilo epatico oppure la colecisti. In quest’ultimo caso si può trattare d’infiammazione oppure di calcoli. Per rilevare eventuali problemi alla colecisti il medico effettuerà la cosiddetta ‘manovra di Murphy’ che consiste nel premere con le punte dell’indice e del medio in corrispondenza della colecisti e osservare eventuale dolore da parte del paziente. L’infiammazione della capsula glissoniana e della colecisti, come pure i calcoli alla colecisti, producono un dolore intenso e piuttosto violento.
- Dolore nell’ipocondrio sinistro: può essere indizio di un problema alla milza (rottura, infarto, splenomegalia) che, tuttavia, è raramente dolorante. Un dolore a livello del fegato (fessura epatica) e della milza (fessura splenica) può anche essere dovuto a semplice meteorismo che può provocare un dolore molto forte a causa della estrema sensibilità del colon.
- Dolore nella regione epigastrica: lo stomaco è situato nella regione epigastrica; pertanto un dolore, propriamente detto, allo stomaco è situato al centro della parte superiore dell’addome. Le cause più frequenti di un dolore nell’area epigastrica sono l’indigestione, il reflusso gastrico e il consumo di alcolici. In questi casi si avverte frequentemente bruciore allo stomaco e senso di nausea. L’ulcera gastrica e l’ulcera duodenale producono un dolore sordo nella regione epigastrica che può peggiorare mangiando. Il dolore provocato dall’ulcera può essere associato a eruttazione, vomito e perdita di appetito. Infine, anche l’ernia iatale può determinare un senso di bruciore allo stomaco e dolore nell’area epigastrica. Sul mal di stomaco si veda anche l’articolo https://www.panciaesalute.it/pancia-in-forma/le-dieci-cause-dolore-epigastrico-mal-stomaco/.
Dolore localizzato nella regione addominale centrale
- Dolore nella regione ombelicale: un dolore piuttosto intenso al centro dell’addome può essere indice di una gastrite o di una gastroduodenite. In questi due casi l’infiammazione può avere un andamento brusco ma limitato nel tempo oppure un andamento più graduale ma prolungato nel tempo. Anche la pancreatite può generare un dolore violento nella parte sopraombelicale in orizzontale, come se fosse una barra, che può anche essere proiettato posteriormente verso la schiena. Talvolta dolori nell’area ombelicale possono essere indizio di un problema nella parte apicale del cuore, giacché questo può simulare un dolore gastrico. In particolare, dolori periombelicali centrali possono essere originati da problemi vascolari, come la rottura di un aneurisma aortico con dolore estremamente violento.
Dolore localizzato nella regione addominale inferiore
- Dolore nella fossa iliaca destra: un dolore localizzato nella fosse iliaca destra può essere indizio di appendicite, la quale, se non trattata in tempo, può degenerare in peritonite. Nel bambino l’appendicite può manifestarsi nell’area periombelicale e, per tale ragione, il dolore può apparire in posizione addominale più centrale. L’appendicite è di solito causata da un’ostruzione della cavità dell’appendice a causa di un deposito di materia fecale che produce un dolore sordo e costante. L’aumento progressivo di pressione nella cavità dell’appendice determina un aumento del dolore che spesso diventa acuto per chi ne è colpito (Sherman 1990). Per diagnosticare l’appendicite il medico effettuerà la manovra di Blumberg che consiste nel premere con l’indice e il medio sulla fossa iliaca destra, rilasciandola velocemente dopo alcuni secondi. Il senso di dolore da parte del paziente è indizio di un’infiammazione dell’appendice.
- Dolore nella fossa iliaca sinistra: un dolore acuto nella fossa iliaca sinistra è indizio di un’infiammazione dei diverticoli (ovvero delle estroflessioni) a livello dell’intestino e del colon inferiore che può successivamente irradiarsi ad altre zone dell’addome. In alcuni casi si può verificare la perforazione di un diverticolo nel colon con fuoriuscita di feci nell’addome.
- Dolore nella regione ipogastrica: un dolore acuto localizzato a livello della vescica, potrebbe essere dovuto a delle forme infiammatorie delle ovaie destra e sinistra. In tal caso, il medico effettuerà la manovra di Blumberg per assicurarsi che non ci sia peritonite. Anche problemi all’utero potrebbero essere fonte di dolore nella regione ipogastrica; ciò si verifica, tuttavia, piuttosto raramente. Un dolore intenso nella regione ipogastrica può essere dovuto a una gravidanza extrauterina che avviene nella tuba; si tratta di una situazione piuttosto rara che genera un dolore violento nella parte bassa dell’addome sotto-ombelicale, lievemente lateralizzato o centrale. Un dolore intenso, che tuttavia si esaurisce in poche ore, nella regione ipogastrica può anche essere dovuto allo scoppio di un follicolo ovarico.
Vale la pena menzionare, infine, alcuni dolori addominali estremamente violenti e non necessariamente ben localizzati. Distinguiamo anzitutto i dolori, spesso lateralizzati a destra o a sinistra, indotti dai calcoli renali: in questo caso c’è una dolorabilità sia lateralmente sia posteriormente del punto renale. Una forma atipica di dolore addominale acuto è dovuta all’infiammazione della vescica o alla presenza di altre patologie urologiche, come la stasi da ostruzione legata a ipertrofia prostatica. Un forte dolore all’addome può anche essere legato alla presenza di tumori che inducono l’infiammazione dei linfonodi. Infine, in presenza di traumi, dovuti spesso a incidenti stradali, può verificarsi una rottura della milza e ciò genera un dolore profondo.
Conclusioni: quando è necessario rivolgersi al medico?
Alla luce di quanto detto sopra, è evidente che ci sono diversi tipi di dolori addominali, alcuni dei quali passeggeri e non preoccupanti, altri estremamente violenti, altri più frequenti e legati a patologie croniche. In quali casi è necessario rivolgersi al medico?
La presenza di dolore violento, soprattutto se localizzato, in un paziente in stato di benessere è sicuramente qualcosa di anomalo e può essere dovuto a una molteplicità di cause (dalla rottura di un follicolo ovarico all’infarto del colon). Per tale ragione, se si avverte un dolore addominale violento bisogna rivolgersi urgentemente al medico. Un’eventuale presenza di infiammazione può essere rilevata dal paziente misurando la differenza tra la temperatura ascellare e quella rettale: se c’è una differenza di più di un grado tra l’una e l’altra, ciò significa che si è in presenza di un processo infiammatorio a livello addominale (per esempio un’appendicite).
Se si è affetti da malattie croniche a carico del sistema gastrointestinale, potrebbe essere necessario rivolgersi al medico per ottenere il corretto trattamento farmacologico. Alcuni tipi di dolori addominali, non necessariamente violenti e non dovuti a malattie croniche, sono di difficilissima interpretazione e richiedono pertanto il consulto del medico. È il caso, per esempio, dell’infiammazione del muscolo ileopsoas: il medico la diagnostica generalmente per esclusione, giacché, a differenza di tutti gli altri processi infiammatori, non produce una variazione nei parametri infiammatori, come per esempio l’aumento di leucociti. Per accertare la presenza di un’infiammazione dell’ileopsoas bisogna fare una risonanza magnetica.
Fonti
Questo articolo si basa su un’intervista condotta dall’autore alla dottoressa Ines Salberini (medico di medicina generale a Milano).
Carlberg DJ, Lee SD, Dubin JS (2016) Lower Abdominal Pain. Emerg Med Clin North Am 34(2):229-49. doi: 10.1016/j.emc.2015.12.003.
Sherman R (1990) Abdominal Pain. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd ed. Boston: Butterworths. Chapter 86.
